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Ou compléter la demande d'examen en ligne :
MÉDECIN
Médecin référant:
No pratique:
No téléphone:
Rapport faxé au:
Adresse:
PATIENT
Nom:
No téléphone:
RAYON-X
Spécifiez:
EXAMEN DIGESTIF
Gorgée barytée
Grêle
Repas baryté
Lavement baryté
EXAMENS SPÉCIAUX
Fluoroscopie pulmonaire
Série articulaire
Hystéro-salpingographie
Série métastatique
Mesure membres inférieurs
Bloc facettaire
Infiltrations
OSTÉODENSITOMÉTRIE
Ostéodensitométrie (La RAMQ couvre un seul examen par année)
Date du dernier examen:
MAMMOGRAPHIE
Dépistage 40 ans et plus
Diagnostique
Cochez si vous désirez que nous complétions l'investigation suite à la mammographie
ÉCHOGRAPHIE
Abdominale
Hystérosonographie
Pelvienne
Thyroïde
Obstéricale (moins de 14 sem.)
Testicules
Clarté nucale (12-14 sem.)
Seins
Doppler
Membres
Tissus mous
TOMODENSITOMÉTRIE
Crâne (incluant fosse post.)
Abdomen
Sinus (massif facial)
Pelvien
Mastoïdes
Thorax
Colonoscopie virtuelle
Score calcique
Artères coronariennes
Rachis
Ostéo-articulaire
Autre :
Facteurs de risque d'insuffisance rénale:
Créatine :
date :
Diabète :
Allergie :
LE PATIENT DOIT APPORTER SES EXAMENS ET RAPPORTS ANTÉRIEURS
RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
Crâne (incluant fosse post.)
Abdomen
Sinus (massif facial)
Pelvien
Mastoïdes
Thorax
Colonoscopie virtuelle
Score calcique
Artères coronariennes
Rachis
Ostéo-articulaire
Autre :
OUI
NON
Clip sur anévrisme ou sur malformation artéro-veineuse
Stimulateur cardiaque
Implant cochléaire
Pontage coronarien
Blessure par corps étranger métallique aux yeux
La patiente est-elle enceinte / nombre de semaines:
Poids supérieur à 155 kg (350 livres)
Chirurgies antérieures, spécifiez
LE PATIENT DOIT APPORTER SES EXAMENS ET RAPPORTS ANTÉRIEURS
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